医保违法违规违约典型案例-太平洋养老网

安图县李某骗取医保基金案

经查，安图县参保人李某，通过谎报意外伤害受伤原因，获取医保意外伤害审批，骗取医保基金0.44万元。2021年11月，安图县医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，将相关线索移交安图县公安机关处理。经安图县公安机关立案查实后，当事人李某取保候审，并于2022年3月主动退回骗取的医保基金0.44万元。

吉林省善生堂药业有限公司善生堂大药房铁南分店违规案

经查，吉林省善生堂药业有限公司善生堂大药房铁南分店存在目录外串换药品等问题，涉及违规医保基金210.80元。延吉市医疗保险经办中心依据《2021年度延吉市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1.追回违约医保基金210.80元；并收缴30%违约金63.24元。2.扣除2021年下半年考核分数18分。3.解除服务协议。

图们市石岘镇中心卫生院违规案

经查，图们市石岘镇中心卫生院存在超限制范围用药、超标准收费、医嘱与清单不一致等问题。图们市医疗保险经办中心依据《图们市定点医疗机构基本医疗服务协议》，作出以下处理：1.责令限期整改；2.追回违规医保基金2663.60元；3.对2021年协议范围内的问题依据协议收缴违约金 110.10元。

敦化市瑞新医药有限公司中心大药房二部违规案

经查，敦化市瑞新医药有限公司中心大药房二部存在无处方售药、部分药品未明码标价的问题，涉及医保基金1617.95元。敦化市医药价格服务中心根据《延边州医疗保障定点零售药店服务协议（2021版）》规定处理如下：追缴医保基金1617.95元并收缴30%违约金485.39元。

珲春市东鑫大药房违规案

经查，珲春市东鑫大药房存在其他造成医保基金损失的行为，珲春市医疗保险经办中心依据《珲春市定点零售药店服务协议》，作出以下处理：1、责令限期整改；2、依据协议规定，追回违规医保基金4200.00元。

延边正道医药连锁有限公司新药大药房十八分店违规案

经查，延边正道医药连锁有限公司新药大药房十八分店存在超出特殊限定范围刷卡配售药品等问题，涉及医保基金18887.00元。龙井市医疗保险经办中心根据《延边州医疗保障定点零售药店服务协议（2021版）》的规定，作出如下处理：1. 对定点零售药店负责人进行约谈；2.限期整改；3.追回违规使用医保基金18887.00元，并收缴30%违约金5666.10元。

吉林省达新康医药有限公司泰和大药房二店违规案

经查,吉林省达新康医药有限公司泰和大药房二店存在店内药品销售数量与医保系统销售数量不符的违规违约问题，涉及医保基金1590.00元。和龙市医疗保险经办中心根据《2021年度和龙市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》的相关规定，作出如下处理：1.约谈药店负责人；2.限期整改；3.拒付医保基金1590.00元。

汪清县客运大药房违规案

经查，汪清县客运大药房存在系统销售数量与实际销售数量不符、处方记录不规范、用个人账户支付工伤限制用药等违规行为，涉及违规医保基金8199.00元。依据《汪清县医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1.限期整改；2.追回医保基金8199.00元

延边炜业大药房有限公司延吉鑫丰店协议违约案

经查，延边炜业大药房有限公司延吉鑫丰店于2021年1月25日提出中止医保服务协议申请，且在医保服务协议中止超过180日仍未提出继续履行医保服务协议申请。延边州社会医疗保险管理局根据《延边州医疗保障定点零售药店服务协议（2021版）》第四十条第二十一款规定，作出如下处理：解除医保服务协议。

编辑：李娜审核：钱洪涛终审：于衍来