医养结合优化模式探讨——“医养结合及养老业高质量发展”调研成果之二

一、对目前医养结合模式的总体评价

我们对山东调研发现已经存在的医养结合主要模式有18种，可能还会有其他模式我们在调研中没有发现。现对目前模式作了总体评价：

从“机构养老”现有医养结合模式看，目前“大养老+小医疗”型模式（即养老机构新建卫生室或门诊部）的养老机构很多，但这一模式解决不了老人生病在养

老机构直接住院的问题，有些因养不起医生和护士已“人去楼空”导致“劳民伤财”；“大医疗+小养老”型模式（即大医院新办养老机构）环境条件和医疗保障虽好，但经济效益不佳，高端医疗资源办养老得不偿失；“养老机构+医疗服务绿色通道”型，基本属于搞形式，难有实质合作。上述三点需引起对现行医养结合政策的“反思”。

从“社区养老”现有医养结合模式看，“专业运营机构托管老年人日间照料中心”型模式不具有规模经济效应，不宜提倡。

从“居家养老”现有医养结合模式看，“家庭医生签约服务”型模式仍属于基本公共卫生服务范畴，不是完整的医养结合，应在现有基础上追加生活照料服务；“家庭养老+长护险中的‘家护’服务”型模式，社会成本很高，与“院护”相比资源配置效益不佳，应取消长护险中的“家护”（去机构养老）。

二、今后还应设计并推广的医养结合模式

由于各地、各机构情况千差万别，医养结合模式不可能千篇一律，并会随着时间推移而不断变化，新模式还会不断涌现。从发展角度看，我们认为今后还应设计并推广如下医养结合模式：

1.“养老机构+社区卫生服务机构”型。

在有条件、规模较大的养老机构内部设立社区卫生服务中心（站），尤其是提倡具备条件的医养结合机构（如具有较强实力并地理位置适当）领办社区基本公共卫生服务，不但为机构内入住的老年人提供高品质的“医养结合”服务，还为周边社区居民提供基本公共卫生服务，同时借助开展基本公共卫生服务的优势，周边社区提供居家养老服务，有利于提升机构经济效益。

2.“养老机构+购买医疗服务”型。

对规模较小的养老机构（如100床位以下）不提倡自身建设医疗机构，可向附近的医疗机构购买医疗服务，由医疗机构向养老机构“嵌入式”提供医疗服务，医疗机构每天派人到养老机构提供所需的医疗服务，正常医疗收费归医疗机构，派驻人员工资福利由养老机构为医疗机构提供补贴。随着养老机构入住人员数量以及医疗机构从养老机构获得的医疗服务收入的逐渐增多，可再转换为“养老机构+医疗服务整体外包”型。

3.“养老机构+家庭医生签约”型。

对特别小的养老机构，可以为入住老人开展家庭医生签约服务，根据老人各自身体状况为其购买与其相适应的“高级服务包”，老人在养老机构一旦遇到身体不适可以及时与其签约医生联系并实行上门服务，从而实现微型养老机构的医养结合。

4.“医共体结合”型。

这个模式是以建立“医共体”、实施分级诊疗制度为契机，辖区内较大的医疗机构在牵头组建“医共体”时将邻近的养老机构纳入“医共体”，由“医共体”中的医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构为“医共体”中的医疗机构提供后期康复和养老服务，并实现医康养融合发展。

5.“医养融合服务中心+医养融合服务集团”型。

从目前县级医疗和养老发展综合情况看，无论是养老资源还是医疗资源都存在闲置问题，开展医养结合是促进养老资源与医疗资源优化配置的好形式，但由于有的乡镇卫生院不积极，难以开展；有的乡镇卫生院虽很积极，但由于受不能跨区域开展医疗服务的政策限制，也难以有效推进。为化解这些问题，在县区卫健局之下组建医养融合服务中心（为县区卫健局下设的自收自支事业单位），由此牵头并整合相关医疗机构和养老机构组建医养融合发展集团，医养融合发展集团对全县的养老服务实行连锁经营甚至垄断经营、跨区域运营。这一模式能够在全县范围内优化布局和配置相关资源，可以有效规避不能跨区域开展医疗服务的政策限制，实现全域医养结合全覆盖。这一模式由龙头单位带动，完全市场化运作，由于能够提供规模化、集团化服务，有利于降低运营成本，提升经济和社会效益。

6.“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型。

社区卫生服务机构托管运营社区老年人日间照料中心，成为医养结合的实体性机构，不但对光顾“日间照料中心”的老年人提供优质配套的服务，还要延长服务链条，对本社区内有医疗健康和生活照料及相关服务需求的其他老年人（居家养老）及时上门提供个性化服务。这一模式应成为在“社区养老”支持下开展“居家养老”的主体服务模式，并将“社区养老”与“居家养老”有机结合在一起。

7.“护理站+家政服务”型。

这种模式是在社区建立护理站，以护理站为依托，向有需求的居家老人提供上门服务，既有医疗卫生服务，也有生活照料服务，是一种比较理想的居家养老模式。可以在目前的社区卫生服务机构以及城区私营诊所、村卫生室的基础上，增加几位护理人员，加挂护理站牌子；也可以依托现有医养结合型养老机构在社区建设一批连锁经营的护理站，实现医养结合型的“居家养老”。

8.“村卫生室+养老机构”型。

对规模较大的行政村可以建设一处村级养老机构（如有农村幸福院的村也可以在幸福院基础上进行扩建），本村“五保户”和失能、失智及高龄老人均可入住，由村卫生室托管运营（村卫生室应是与乡镇卫生院一体化的中心村卫生室），以实现村级医养结合。

三、医养结合的优化模式

（一）确定医养结合优化模式的标准

医养结合的模式很多，从充分利用资源、促进资源共享、提高资源配置效率、提升社会效益和经济效益等方面考虑，应该选择优化模式进行重点推广。为此需要明确“机构养老”、“社区养老”、“居家养老”不同养老方式以及城区、乡镇、村等不同的层级选择医养结合的优化模式。首先应明确医养结合的标准，我们认为其标准主要有两条：

1.“医”“养”资源能够共享并产生协同效应（1+1﹥2 ）是判断医养结合的标准；

2.一体化或嵌入式实现医养结合并具有住院功能的机构才是真正的医养结合机构。

(二)“机构养老”医养结合的优化模式

新建机构特别是300张床位以上的机构，应选择“医疗、养老并重”型（内设一级综合医院），如医院规模较大，政府应再给其加挂社区卫生服务机构的牌子，让其承担一部分基本公共卫生服务的职能；中等规模机构（80-300张床位），应选择“养老机构+医疗服务整体外包”型；小型机构（80张床位以下），应选择“养老机构+购买医疗服务”型；微型或称家庭型养老机构，应选择“家庭型养老机构+家庭医生签约型”；乡镇一级机构，应选择“医康养一体”型和“两院一体”型；规模较大的村，选择“村卫生室+养老机构”模式，规模较小的村则选择“村卫生室+农村幸福院”模式。

由于小型养老机构很难成为医养结合机构，要通过“两步走”实现医养结合：第一步，通过“购买医疗服务”实现初步的医养结合（只有门诊）；第二步，主动与医养结合机构结盟或建立联合体，与其建立住院“绿色通道”等合作关系，实现真正意义上的医养结合（能够住院）。

如在一个县域范围内拟实行集团化垄断运营，其医养结合的优化模式可选择“医共体结合”型和“医养融合服务中心+医养融合服务集团”型服务模式。

（三）“社区养老”医养结合的优化模式

城区社区新建养老服务设施应选择“社区医养设施共建共享”型；非新建者，应选择“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心”型；农村社区，应选择“村卫生室+农村幸福院”型。

（四）“居家养老”医养结合的优化模式

“居家养老”的医养结合，应选择“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”型。

（五）“社区居家养老”医养结合的优化模式

从提出资源配置效率角度看，“居家养老”和“社区养老”应该紧密结合在一起，或称“社区居家养老”，其医养结合优化模式有：“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+家政服务”型；“社区护理站+居家服务”型。

另外，有条件的养老机构应该向“社区养老”和“居家养老”提供延伸服务，实现“机构养老、社区养老、居家养老、互助养老”多种养老方式的融合发展，其医养结合的优化模式为：“机构、社区、居家、互助多个层面融合发展的智慧型、集团化、连锁化”医养结合模式。